http://se.uploads.ru/ACcFi.jpg
В этом разделе вы можете написать заявление

Образец
1. Что с вами случилось
2. Где это случилось
3. Были ли с вами свидетели? Если да, то перечислить
4. Имя/Признаки совершившего противоправное действие